Yanik hastalarinda akut böbrek yetmezligi ve renal replasman tedavisi

Bilgin

Global Mod
Global Mod
Yanikla bağlı böbrek yetmezligi ekseriyetle yanik hasarindan daha sonraki baslangiç resüsitasyon döneminde yahut önemli sepsisle alakalı oldukcalu organ yetmezliginin bir komponenti olarak görülür. Yanik hastasinda erken böbrek yetmezligi gelismesinden sorumlu esas faktörler hipovolemi ya da glomerül ve Bowman boslugu ortasındaki etkisiz perfüzyon gradyentidir. Glomerüler basinç/filtrasyon orani için temel düzenek aferent ve eferent arteriyoller ortasındaki rölatif direnç tarafindan denetim edilen efektif renal kan akimidir. Erken devirdeki azalmis GFR’nin en önemli niçinleri: 1- Hipovolemi 2- Miyokard depresyonu (kardiyak atim) 3- Abdominal kompartiman sendromuna bagli ekstrinsik basi 4- Protein denatürasyonu olabilir.

Hipovolemi

Yanik hastasinda erken renal disfonksiyonun en sik sebebi yara yerinden ekstravasküler sivi kaybina bagli hipovolemidir. %20’nin üstündeki yaniklar ekstravasküler sivi kaybina bagli GFR azalmasi için kafidir (1,2). Azalmis renal kan akimi iskemi ve hücre vefatına yol açar. Iskemi kararında olusan hür oksijen radikalleri direkt tübüler epitel hasarina ve hücreler ortası siki temasların kaybina yol açar. Tübül epitelinin kaybi lümen içerisinde silendir olusumuna, obstrüksiyona ve sonuçta GFR’nin azalmasina yol açar. Bu yüzden böbreklerin iskemik oldugu devir böbrek yetmezligi gelisimi açisindan kritiktir. Nguyen ve arkadaslari yanik hastasindaki baslangiç tedavisinin tüm mortalite üzerine tesirli oldugunu bildirmislerdir. Sivi replasman tedavisinin akut böbrek yetmezligi gelisimine karsi gözetici oldugu bildirilmistir (3). Emsal formda yapilan bir çalismada sivi replasman tedavisine baslama vaktinin akut böbrek yetmezligi insidansi ve mortalite oraniyla bağlantılı oldugu bildirilmistir. Tıpkı çalismada erken agresif sivi replasman tedavisinin böbrek hasarini azalttigi, böbrek yetmezligini engelledigi ve klinik gidis üzerine olumlu tesiri oldugu bildirilmistir (4).

Kardiyak Disfonksiyon

Kalp yetersizliginin renal kan akimini azaltarak böbrek yetmezligine niye oldugu bilinmektedir. Daha evvelce yanik hastalarinda gelisen kalp yetersizliginin sebebi azalmis preload (önyük) yahut hipervolemiye baglanmistir, lakin günümüzde bunun direkt miyokard supresyonuna bagli olduguna dair kuvvetli deliller vardir. Yanik hasarindan daha sonra gelisen kalp yetersizligi birfazlaca doktor tarafindan hipovolemik sok ve elektrolit bozukluklarina bagli olarak kalbin is yükünün artmasina baglanmaktadir. Bu yüzden hastanin azalmis olan renal perfüzyonunu düzeltmek için sivi replasman tedavisine baslarken hastanin kardiyak rezervini uygun kıymetlendirmek ve kalp yetersizligi bulgulari tarafından dikkatli olmak gerekir. Yanik orani %50’den çok olan hastalar azalmis kardiyak atim ve miyokardin is yükünün artmasina bagli olarak miyokardiyal iskemi ve genis yara dokusundan kaynaklanan akut kardiyak enfeksiyon istikametinden risk altindadir (5,6). Yanikla bağlı azalmis kardiyak atimi açiklamak için çesitli teoriler gelistirilmistir: • Bozulmus adrenal cevapla bir arada artmis sempatik aktivite • Hipovolemi kararında gelisen miyokardiyal iskemi • Direk miyokard supresyonu. Yakin vakitte bu teoriler içerisinde tümör nekroz faktör (TNF) tarafindan direkt miyokard supresyonu popülerlik kazanmistir. TNF, endotoksin yahut direkt termal hasar kararı stimüle olan miyositler tarafindan salgilanir. TNF’nin kardiyak işlev üstündeki tesirleri ortasında geri dönüsümlü biventriküler dilatasyon, azalmis ejeksiyon fraksiyonu ve katekolaminlere karsi azalmis hassaslık sayilabilir. TNF’ye bagli erken kardiyak disfonksiyon, inotrop dayanaktan yarar görse de, temel olan inefektif renal perfüzyon olusmasini engelleyerek böbrek yetmezligi ile bağlı morbidite ve mortaliteyi önlemektir (7).

Abdominal Kompartiman Sendromu

%20’nin üstündeki yaniklarda intravenöz sivi resüsitasyonu gerekir. Sivi replasmani sirasinda kompartimanlar ortasında sivi geçisi olur. Bu sivi geçisleri bilhassa peritoneal kavite üzere 3. bosluklara oldugunda tehlikelidir. Travma hastalarinda yapilmis birfazlaca çalismada sivi resüsitasyonu sirasinda artan intraabdominal basincin viseral perfüzyon üzerine olan olumsuz tesiri bildirilmistir. Intraperitoneal basinç 25 mmHg’nin üzerinde oldugunda abdominal kompartiman sendromundan bahsedilir. Lakin maalesef bu durumun sikligi ve viseral perfüzyonun hangi noktada azalmaya basladigi tam olarak bilinmemektedir. O’mara ve ark., yaptiklari bir çalismada yanik hastalarinda sivi replasmaninin abdominal kompartiman sendromu için bir risk faktörü oldugunu göstermislerdir. 25 L/kg üstündeki kristalloid infüzyonu verildigi durumlarda klinisyenin kardiyak atimin, renal perfüzyonun ve akciger kapasitesinin azalacagini ve abdominal kompartiman sendromu riskinin devasa yükseklikte oldugunu bilmesi gerekir (8).

Protein Denatürasyonu

Rabdomiyoliz ve özgür hemoglobin, akut böbrek yetmezligi gelisiminde suçlanmistir. Bunlarin ortasında de en çok rabdomiyolizin yanik hastalarinda daha epeyce böbrek yetmezligine niye oldugu bildirilmistir. Rabdomiyoliz; direkt termal hasar, kompartiman sendromu yahut elektrik hasarini takiben olusabilir. Miyoglobin yahut özgür hemoglobinin sistemik deverana girmesi renal tübüllerin obstrüksiyonu, aferent arteriyollerde vazokonstrüksiyon ve bunun kararında hür oksijen radikallerinin olusumuyla sonuçlanir. Hür oksijen radikalleri renal tübüler hücrelere direkt toksik tesir göstererek renal yetmezlige yol açar. Böbrek yetmezliginin derecesi direkt olarak sistemik sirkülasyona karisan demir içerikli bilesiklerin ölçüsü, hidrasyon durumu ve asidozun derecesiyle bağlıdır. her neyse ki, protein denatürasyonuna bagli böbrek yetmezligi insidansi düsüktür ve erken teşhis konup tedavi edilirse prognozu güzeldir (9).

Sepsis

1965’ten bu yana yanik tedavisinde epeyce kıymetli aralar kat edilmistir. Erken replasman ve debridman tedavisi yanikla bağlı akut böbrek yetmezliginin prognozunu olumlu istikamette degistirmistir. Fakat sepsise sekonder böbrek yetmezligine bagli mortalite hala değerini korumaktadir (10).Sepsis ve septik sok ağır bakim ünitesindeki ölümlerin en sik sebebidir. Ayrıyeten ağır bakim ünitesindeki akut böbrek yetmezliginin %35-50’sinden sorumludur. Birtakım muharrirler sepsisin derecesi ile akut böbrek yetmezliginin insidansi ortasında direkt ilgi oldugunu bildirmislerdir (11). Tedavide kilit nokta böbrek yetmezliginin patofizyolojisini bilmektir. Etyoloji multifaktöriyeldir, fakat temel olay sistemik vasküler direncin azalmasina bagli olusan jeneralize arteriyel vazodilatasyonla baslar. Baslangiçta bakterinin kendisi ya da toksinleri araciligiyla direkt invazyon yerinde lokal sitokin salinimi olur. Sepsiste bu sitokinlerin üretimi ve yikimi ortasındaki istikrar durumu degisir ve bu mediyatörlerin sistemik üretimi artar. Artan sitokin üretimi kararında direkt endotelyal hasar ve vazoparalizi geliserek hastada prokoagülan durum meydana gelir. Vazoparalizi kararında gelisen hipotansiyon nörohümoral ekseni uyarir. Sempatik sistem ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, hipotansiyona kardiyak atimi arttirarak karşılık verir. Fakat bu karşılık direkt renal arteriyoler vazokonstriksiyona niye olarak prerenal böbrek yetmezligi olusmasina yol açar. Bu süreç TNF ve endotelin üzere kuvvetli vazokonstriktörlerin isin içine girmesi ve lokal vazodilatörlerin (nitrik oksit) suprese edilmesiyle daha da karmasik hale gelir. Sonuçta kompleman ve fibrinolitik kaskad tetiklenerek hastada trombofili olusur. Trombofili kararında glomerüler mikrotrombuslar araciligiyla böbrek yetmezligine niye olan dissemine intravasküler koagülasyon olusabilir. Böbrekler üstündeki net tesir renal perfüzyonun azalmasi kararı olusan renal iskemiye bagli akut tubuler nekrozdur.Idrar ölçüsünde azalma birinci ve en sik görülen semptomdur. Idrar ölçüsünün spesifik lakin hassas olmayan bir belirteç oldugu gösterilmistir. Biroldukca klinisyen idrar ölçüsünün böbrek yetmezligi teşhisinde bedelsiz oldugunu bildirmislerdir. Zira idrar ölçüsünde rastgele bir degisiklik olmadan da böbrek hasarinin boyutu önemli olabilir. Bunun sebebi idrar ölçüsünün yalnızca GFR tarafindan belirlenmeyip GFR ve tubuler reabsorpsiyon ortasındaki farka bagli olarak olusmasidir. Idrar ölçüsünün teşhiste yardimci oldugu durumlar; anüri olmasi (gün) ya da GFR’nin büsbütün durmasidir (12). Postrenal niçinleri saymazsak anürinin en sik sebebi önemli prerenal yetmezliktir. Akut kortikal nekroz, bilateral arteriyel oklüzyon yahut süratli ilerleyen akut glomerülonefrit üzere durumlar da anüriye niye olsa da, bu sayilan niçinlerin insidanslari çok düsüktür ve siklikla eslik eden klinik bulgular yardımıyla başkalarından ayrilirlar.Idrar ölçüsü böbrek hasarinin etyolojisi ile ilgili bilgi vermezken, idrarin mikroskopik ve biyokimyasal olarak incelenmesi teşhiste epey yararlıdır. Idrar sedimentinin mikroskopik olarak incelenmesi ucuz, kolay ve fazlaca yararlı bir formüldür (13). Olağan idrar sedimentiyle bir arada oligüri yahut anürinin olmasi prerenal bir sebebi düsündürürken, epitelyal silendirlerin ve deforme tubuler hücrelerin görülmesi akut tubuler nekroz için patognomoniktir. Benzeri halde mikroskopik pigmente silendirlerin görülmesi ekseriyetle rabdomiyolize sekonder miyoglobinüriyi düsündürür. Idrar mikroskopisinin teşhis koyamadigi durumlarda idrar elektrolitlerin kıymetlendirilmesi teşhiste yararlı olabilir.

Yanikli Hastalarda Renal Replasman Tedavisi

Nefrologlar, fazlacalu organ yetmezliginde son vakit içindera kadar renal replasman tedavisi gerektiginde klasik intermitan hemodiyaliz önermekteydi. Son 20 yilda önemli formda etkilenmis hastalarda alt küme olarak “critical deva nephrology” kavrami gelismeye basladi. Bu alanda temel terapötik süreç devamli renal replasman tedavisi (continuous renal replacement therapy, CRRT) olarak belirlenmistir. CRRT’nin geçmisi fazlaca kisadir. Kramer 1997’de hemodiyaliz için kateteri femoral ven yerine kazara femoral artere yerlestirmis ve arteriovenöz basinç gradyent farki sebebi ile sivi eliminasyonunun mümkün oldugunu görmüstür. Fazla ultrafiltrasyonu devamli infüzyon ile yerine koymustur. Buna “devamli arteriovenöz hemofiltrasyon” ismi verilmistir. Bu, birinci renal replasman tedavisidir.

Renal Replasman Tedavisinin Tesiri ve Uygulamasi

; RRT’nin temel tesir sistemi inflamatuar mediyatörler, üre, kreatinin ve üremik toksinlerin organizmadan uzaklastirilmasidir. Birebir vakitte sivi istikrarı ve stabil bir ortam saglar. RRT’de 4 temel fizik kurali kullanilir; ultrafiltrasyon, konveksiyon, difüzyon ve adsorbsiyon.Inflamatuar mediyatörler (sitokinler, tromboksan A2, lökotrienler ve prostaglandinler) organizmanin savunma düzeneğinde denetim unsurları olarak salinirlar. Immün hücrelerin hareketi, farklilasmasi ve büyümesi üzerine etkileyerek, spesifik olmadan casusa (ki bu siklikla bakteriyeldir) direkt tesir ederler. Inflamasyonun aktivasyonu ve inhibe edilmesinde rol oynayarak, inflamasyonun sonlandırılması ve eliminasyonunda ana rolü oynarlar. Etkilenen organin tamiri için uygun ortam olusmasini saglarlar. Fakat oldukcalu travma, yanik ve septisemi üzere durumlarda inflamatuar karşılık maksadı asarsa yaygin inflamatuar cevap olusur. Klinik olarak, ates dolanım bozuklugu, prokoagülasyon aktivitesi DIC gelisimi, ARDS, renal ve hepatikyetmezlik görülebilir. Laboratuar olarak lökositoz, yüksek CRP, yüksek laktat, albümin ve AT III düzeyinde düsme, trombositopeni, asidoz ve etkilenen organa bagliolarak biyokimyasal degisiklikler görülebilmektedir. Yaygin inflamasyon karşılığı sistemik inflamatuar karşılık sendromuna yol açabilmektedir (SIRS). Bunlarin kararı ya MODS yahut MOF olmaktadir. RRT’nin inflamatuar mediyatörler için eliminasyon kapasitesi kullanilanmembrana bagli olarak degismekle bir arada 30,000-50,000 dalton araliginda molekül tartısı olan hususları temizleyebilmektedir (14).RRT filtrasyon sisteminde mediyatörler, üre ve kreatininin temizlenebilmesi için replasman sivisinin en az 1,5-2 litre/1,73m2/saat olmasi gereklidir. Solüsyonun kompozisyonu hastaya göre degismektedir. Günümüzde kalbin pompa bakılırsavi gördügü arterio-venöz metod kullanilmamaktadir. Bunun yerine çift lümenli kateter ile veno-venöz metodlar kullanilmaktadir.RRT’de temel sorunlardan birisi kâfi ekstrakorporeal sistemi saglayacak antikoagülasyonu saglamaktir. Koagülasyonu indüklemeyen ve kendisi inflamatuar mediyatörleri salgilatmayan tam biyo-uyumlu membran yoktur. Bu niçinle hastanin koagülasyon durumuna bakılırsa çesitli antikoagülasyon metodlari kullanilmaktadir; a- heparin ile antikoagülasyon, b- düsük moleküler yüklü heparin ile antikoagülasyon, c- %4’lük sodyum sitrat ile antikoagülasyon.

RRT’nin En Sik Kullanilan Modifikasyonlari

Günümüzde veno-venöz devamli RRT en sik kullanilan metoddur. Bunun da en sik kullanilan metodu devamli veno-venöz hemofiltrasyondur (CVVH). Bu metodda temel fizikî prensip konveksiyondur. CVVH’de hasta idrar çikarmiyorsa büyük ölçülerde sivi çekimi yapilabilmektedir.Diger bir metod devamli hemodiyafiltrasyondur (CVVHDF). Bu metodda konveksiyon yaninda klasik hemodiyalizde kullanilan difüzyon da kullanilir. CVVHDF, CVVH’de kâfi üre ve kreatinin temizlenemedigi durumlarda kullanilir. Klasik hemodiyalizden epey daha yavas oldugundan disekilibrium sendromu riski yoktur. Bu metod eksternal renal işlevleri fazlaca yeterli taklit edebilmektedir (15).

RRT Endikasyonlari

MOF, MODS ve SIRS durumlarinda böbrek etkilenebilir. Fakat böbregin etkilemedigi durumlarda bile öbür organlara inflamatuar mediyatörlerin ziyan vermemesi için RRT endikasyonu vardir. Bu niçinle MODS hastalarinda RRT tedavisi endikasyonlari renal ve non-renal olarak ikiye ayrilabilir.

Renal Endikasyonlar

• Temel endikasyon, oligürik hastalarda RRT ile renal hiperhidrasyonu ortadan kaldirmak ve parenteral nutrisyon ve ilaçlara yer açmaktir. Ayrıyeten üre, kreatinin, üremik toksinler ve sitokinler elimine edilir. Non-Renal Endikasyonlar • Diüretige karşılık vermeyen konjestif kalp yetersizligi • MODS ve MOS ile birlikte septik sok, sepsisli hastalar • MODS ve MOF gelisimindilk evvel progresif SIRS’li hastalar • Birtakım intoksikasyonlar • ARDS, tümör lizis sendromundan korunmak

RRT’nin Dezavantajlari

Kritik hastalarda kontrendikasyonlar düsünülmez. Zira RRT fatal hastaligin geri dönüsümünü saglayabilir. Lakin RRT’ye baslamadan evvel birtakım komplikasyonlari ve dezavantajlari minimize etmek gerekebilir. • Kan ve membranin uzun mühlet temasi niçiniyle malzemenin uyumsuzluguna bagli olarak klinik bulgular ortaya çikabilir • Glukoz ve amino asitlerin filtrasyon ile uzaklastirilmasi • Uzun periyot antikoagülasyon ve heparin kullanimi niçiniyle kanamaya egilim ve trombositopeni • Ekstrakorporeal sistem niçiniyle isi kaybi • Venöz katetere bagli komplikasyonlar • Uygulamanin maliyeti Kritik hastalarda intermitan hemodiyalizin çesitli sakincalari vardir. Deveran instabilitesi oldugundan süreç sirasinda ani kan basinci düsüklügü görülebilir. Bunun sebebi ansızın çok ölçüde sivi çekimi oldugu üzere solüsyonlardaki bikarbonat ve inflamatuar mediyatörlerin yetersiz eliminasyonu da bunda rol oynamaktadir. Hemodiyalizde intravasküler üre süratle düser, lakin konsantrasyon gradyentine bagli olarak ekstravasküler alandan kan damarlarina üre geçisi olur ve re-ekilibrium olusur. Bu niçinle hastayi günde iki kere hemodiyaliz tedavisine almak gerekebilir. Intermitan hemodiyaliz (HD) tedavisinde ortalama üre düzeyi 35 mmol/L iken, RRT alanlarda bu bedel 23,4 mmol/L olarak saptanmistir. Intermitan HD tedavisinde RRT üzere üre kıymetlerine ulasmak için günde 7 saatlik HD yapmak gerekmektedir. RRT’nin dozu konusunda çesitli matematiksel modeller gelistirilmisse de, bu metodlarin klinik olarak pratik ehemmiyeti saptanamamistir. RRT’nin dozu teorik matematiksel süreçlere degil hastanin klinik durumuna bakılırsa ayarlanmalidir.Çoklu organ yetmezliginde hasta büyük risk altindadir. Iki organ yetmezliginde mortalite %30-40 iken 3 organ yetmezligi durumlarinda bu oran %60-70, dört organ yetmezliginde ise %80-100 olmaktadir. RRT ile mortalite oranlari %18-28 oraninda düsürülebilmektedir. RRT’de denetimli sivi çekimi yapilabildiginden, bu durum pek hayli kritik hastada RRT için karar verici endikasyonu olusturmaktadir. Sepsiste MOF ve MODS hadiselerinde olusan pulmoner ödem ve ARDS olaylarında RRT ile daha dramatik karşılık alinabilmektedir. Standart intermitan HD kisa periyot uygulandigindan daha az tesirli olabilmektedir. Bilhassa fazla ölçüde sivi çekimi yapilacak olaylarda RRT ile hipotansiyon hayli daha az olusmaktadir. Intermitan HD uygulanan olaylarda tam olarak hastadan sivi çekilememekte ve bir daha sonraki HD tedavisine kadar hiperhidrasyon olusmaktadir. Kritik hastalarda günlük 1,5-2 g/kg/gün kalori gereksinimi olmaktadir. RRT hastanin muhtaçlık duydugu beslenme için kâfi yer açmaya da yardimci olmaktadir (16).Bazi yayinlarda RRT uygulanan hastalarda mortalite oranlarinin, uygulanmayan hastalar ile tıpkı oldugu söylense de, RRT gerektiren hastalarda komorbid durumlar daha fazla oldugundan ve daha agir yanigi olan hastalarda RRT gerektiginden bu biçimde bir sonuca varmak hakikat degildir.